LUKA BAKAR

Perawatan Luka Bakar

A. Deskripsi
Prevalensi luka bakar di AS = 2,5 juta / tahun.
12 000 orang meninggal krn luka bakar dan cedera inhalasi akibat luka bakar.
Populasi yang beresiko terhadap luka bakar:
¨ Anak-anak dan usia lanjut.
¨ Remaja laki-laki dan pria usia kerja.
Kejadian luka bakar sering didapat di rumah.
Kegiatan yang memberikan resiko luka bakar:
· Memasak
· Memanaskan atau menggunakan alat-alat listrik.
· Kecelakaan industri.
75 % kejadian luka bakar di AS merupakan akibat perbuatan sendiri:
§ Tersiram air mendidih pada anak-anak yang baru belajar jalan.
§ Bermain korek api pada anak usia sekolah.
§ Cedera karena arus listrik pada remaja laki-laki.
§
Prediksi Keberhasilan hidupPenggunaan obat bius, alkohol serta sigaret pda orang dewasa.

Prognosa ( prediksi keberhasilan hidup) dipengaruhi oleh:
1. Usia.
- Orang berusia sangat muda dan tua memiliki resiko mortalitas lebih tinggi.
- Anak-anak diatas 5 th dan dewasa muda kurang dari 40 th mempunyai peluang hidup lebih besar.
2. Dalam dan luasnya luka bakar.
3. Ada tidaknya cedera inhalasi yang menyertai.

Tujuan utama berhubungan dengan luka bakar;
1. Pencegahan.
2. Menyelamatkan jiwa pasien.
3. Pencegahan ketidakmampuan dan kecacatan.
4. Pemulihan atau rehabilitasi.

B. Patofisiologi
Luka bakar disebabkan oleh: pengalihan energi dari sumber panas ke tubuh.
Pemindahan panas melalui:
· Hantaran
· Radiasi elektromgnetik.
Klasifikasi luka bakar:
1. Luka bakar termal.
2. Luka bakar radiasi.
3. Luka bakar kimia.

Akibat primer luka bakar : terjadi destruksi jaringan.
Destruksi jaringan terjadi karena:
1. Koagulasi
2. Denaturasi protein.
3. Ionisasi isi sel.
Lokasi destruksi jaringan:
1. Kulit
2. Mukosa saluran nafas atas.
3. Organ viseral ( krn: luka bakar elektrik dan kontak dengan agen penyebab yang lama) akibat lanjut: nekrosis dan kegagalan organ.

Dalamnya luka bakar ditentukan oleh:
1. Suhu agen penyebab luka bakar.
2. Lamanya kontak dengan agen penyebab luka bakar.

q Respon patofisiologi terhadap luka bakar.
1. Respon sistemik.
2. Respon lokal.
Respon sistemik


Respon maksimal dari luka bakar akan terlihat bila 60% permukaan tubuh.
Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar berupa: ketidakstabilan hemodinamik ( perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial akibat hilangnya integritas kapiler) akibatnya terjadi: penurunan curah jantung , selanjutnya mengakibatkan: hipoperfusi dan hipofungsi organ.

Ketidakstabilan hemodinamik melibatkan mekanisme:
1. Kardiovaskuler.
2. Keseimbangan cairan dan elektrolit serta volume darah.
3. Mekanisme pulmoner.
4. Fungsi renal.
5. Pertahanan imunologik.
6. Pengaturan suhu.
7. Gastrointestinal.

v Fungsi kardiovaskuler.
Trauma panas destruksi jaringan ( kerusakan integritas kapiler) perpindahan cairan, natrimu dan protein dari intravaskuler ke interstitial
Volume vaskuler menurun CO turun TD turun
Hipoperfusi dan hipofungsi organ. (Awitan syok luka bakar ).
Respon saraf simpatis, melepaskan katekolamin, akan meningkatkan: resistensi perifer (vasokonstriksi) dan frekuensi denyut nadi.
Kebocoran cairan terbesar: 24 - 36 jam pertama.
Penetalaksanaan utama: resusitasi cairan.
Resusitasi cairan yang adekuat dan pemulihan integritas kepiler menyebabkan syok luka bakar teratai dan cairan kembali ke intravaskuler sehingga volume darah adekuat dan curah jantung kembali normal.
Sindrom kompartemen ( Compartement Syndrome ) adalah: obstruksi aliran darah samapi mengakibatkan terjadinya keadaan iskemia yang disebabkan oleh oedema sistemik yang masif, tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstrimitas distal.

v Keseimbangan cairan, elektrolit dan volume darah.
Kehilangan cairan lewat evaporasi: 3 - 5 liter atau lebih selama 24 jam sebelum permukaan kulit luka bakar ditutup.
Respon keseimbangan cairan:
1. Hiponatremia, terjadi:
· Selama syok luka bakar.
· Minggu pertama fase akut, krn: air akan pindah dari ruang interstitial ke intra vaskuler.
2. Hiperkalemia, karena: destruksi sel yang masif.
3. Hipokalemia, karena: berpindahnya cairan dan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
4. Anemia, krn: rusaknya atau hancurnya sel-sel darah merah.
Anemia terjadi karena : kehilangan darah, yang bisa dicetuskan oleh:
a. Prosedur pembedahan.
b. Perawatan luka.
c. Pemeriksaan diagnostik.
d. Hemodialisis.
Hematokrit meninggi karena: kehilanagan plasma.
Penatalaksanaan utama: transfusi darah.

Abnormalitas koagulasi pada luka bakar meliputi:
1. Trombositopenia.
2. Masa pembekuan yang memanjang.
3. Waktu protombin memanjang.

v Respon pulmoner
Kategori cedera pulmoner:
1. Cedera saluran nafas atas.
2. Cedera inhalasi di bawah glotis.
3. Keracunan karbon monksida.
4. Defek restriktif.

Cedera saluran nafas atas.
Penyebab: panas langsung atau edema.
Manifestasi : obstruksi mekanis saluran nafas atas ( faring dan laring).
Tindakan : intubasi nasotrakeal atau endotrakeal secara dini.

Cedera inhalasi dibawah glotis.
Penyebab: menghirup hasil pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya.
Misal: karbon monoksida, sulfur oksida, amonia, klorin, fosgen, benzena dan halogen.
Manifestasi:
· Hilangnya fungsi cilia.
· Hipersekresi.
· Edema mukosa yang berat.
· Bronkospasme.
Tanda utama: ekspektorasi partikel karbon dalam sputum.
Akibat lanjut: menurunnya zat aktif permukaan (surfaktan ) paru sehingga mengakibatkan: atelektasis paru.

Keracuanan Karbon monoksida.
CO merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan organik ( terdapat dalam asap).
Efek patofisiologiknya karena: hipoksia jaringan.
Hipoksia jaringan terjadi karena hemoglobin sebagai pengikat O2 cenderung lebih cepat ( 200x lipat ) berikatan dengan CO membentuk karboksihemoglobin daripada dengan O2.
Tindakan terapi:
1. Terapi oksigen 100% ( essensial ).
2. Intubasi dini.
3. Ventilator mekanik.

Defek Restriktif
Penyebab: adanya edema di bawah luka bakar full-thickness yang melingkar pada leher dan thorak.
Akibat yang ditmbulkan: pengembangan dada terhalang tindal volume menurun.
Penanganan: eskarotomi ( insisi untuk melonggarkan parut yang menimbulkan konstriksi).

q Indikator kerusakan paru mencakup:
1. Riwayat yang menunjukkan bahwa luka bakar terjadi dalam suatu daerah tertutup.
2. Luka bakar pada wajah atau leher.
3. Rambut hidung yang gosong.
4. Suara menjadi parau, perubahan suara, batuk kering, stridor, sputum yang penuh jelaga.
5. Sputum berdarah.
6. Pernafasan berat ( takipnea ) dan tanda-tanda penurunan kadar oksigen.
7. Eritem atau pembentukan lepuh pada mukosa oral atau faring.
Pemeriksaan diagnostik yang sering dilakukan untuk mengetahui adanya cedera inhalasi:
1. Px kadar karboksihemoglobin.
2. Px gas darah arterial.
3. Bronkoskopi.
4. Px faal paru; untuk mengetahui penurunan kelenturan paru atau obstruksi aliran udara pernafasan.

Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi sekunder akibat cedera inhalasi:
1. Kegagalan akut respirasi.
2. ARDS ( Adult Respiratory Distress Syndrome ).
Tindakan yang dilakukan:
1. Intubasi.
2. Ventilator mekanik.

v Sistem Renal
Volume darah menurun hipoperfusi jaringan ginjal hipofungsi organ ginjal ( penurunan GFR)
Penurunan produksi urine.
Destruksi sel-sel darah merah akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urine.
Destruksi otot akan menyebabkan pelepasan mioglobin dari sel otot dan diekskresi melalui ginjal.
Bila aliran darah melalui tubulus renal tidak memadai maka hemoglobin dan mioglobin bisa menyumbat tubulus renal sehingga timbul komplikasi: nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.

v Pertahanan imunologik.
Luka bakar gangguan integritas kulit + pelepasan faktor-faktor inflamasi abnormal, perubahan kadar imunoglobulin, komplemen serum, gagngguan fungsi neutrofil dan penurunan jumlah limfosit (limfositopenia) resiko tinggi : sepsis.

v Pengaturan suhu tubuh.
Pasien luka bakar mengalami suhu rendah bbrp jam pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya infeksi.

v Sistem gastrointestinal.
Komplikasi gastrointestinal meliputi:
1. Ileus paralitik.
Manifestasi: berkurangnya peristaltik dan bising usus.
2. Ulkus Curling ( erosi lambung atau duodenum ).
Tanda-tandanya:
a. Distensi lambung, nausea dan vomitus.
b. Adanya darah okulta dalam feces.
c. Regurgitasi muntahan seperti bubuk kopi dari dalam lambung.
d. Vomitus berdarah.
Respon Lokal


Ø Kedalaman luka bakar.
Klasifikasi luka bakar menurut dalamnya:
1. Superficial partial-thickness ( Luka bakar derajat satu)
· Penyebab:
a. Tersengat matahari.
b. Terkena api dengan intensitas rendah.
· Bagian yang terkena: epidermis.
· Gejala:
a. Kesemutan.
b. Hiperestesia ( super sensitivitas ).
c. Rasa nyeri reda jika didinginkan.
· Penampilan luka:
a. Memerah, menjadi putih ketika ditekan.
b. Minimal atau tanpa oedema.
· Perjalanan kesembuhan:
- Kesembuhan lengkap dalam waktu satu minggu.
- Pengelupasan kulit.

2. Deep partial thickness ( Luka bakar derajat dua ).
¨ Penyebab:
a. Tersiram air mendidih.
b. Terbakar oleh nyala api.
¨ Bagian yang terkena: epidermis dan bag dermis.
¨ Gejala:
a. Nyeri.
b. Hiperestesia.
c. Sensitif terhadap udara yang dingin.
¨ Penampilan luka:
a. Melepuh; dasar luka berbintik-bintik merah, epidermis retak dan permukaan luka basah.
b. Edema.
¨ Perjalanan penyembuhan.
- Kesembuhan dalam waktu 2 - 3 minggu.
- Pembentukan parut dan depigmentasi.
- Infeksi dapat merubahnya menjdai derajat tiga.

3. Full thickness ( Luka bakar derjat tiga ).
§ Penyebab :
a. Terbakar nyala api.
b. Terkena cairan mendidih dalam waktu yang lama.
c. Tersengat arus listrik.
§ Bagian yang terkena: epiodermis, keseluruhan dermis dan kadang-kadang jaringan subkutan.
§ Gejala:
a. Tidak terasa nyeri.
b. Syok.
c. Hematuria dan kemungkinan hemolisis.
d. Kemungkinan ada luka masuk dan luka keluar ( luka bakar listrik).
§ Penampilan luka:
a. Keirng, luka bakar berwarna putih seperti bahan kulit atau gososng.
b. Kulit retak dengan bagan lemak yang tampak.
c. Edema.
§ Perjalanan kesembuhan:
- Pembentukan eskar.
- Diperlukan pencangkokan.
- Pembentukan parut, hilangnya kontur dan fungsi kulit, dpt terjadi kehilangan tangan atau ekstrimitas.
q Setiap daerah luka bakar mempunyai 3 zona:
1. Zona koagulasi ( daerah sebelah dalam luka ).
Ciri : mengalami kematian selluler.
2. Zona statis ( daerah bagian tengah luka ).
Ciri :
a. Terjadi gangguan suplai darah.
b. Terjadai inflamasi.
c. Terjadi kerusakan jaringan.
d. Daerah ini masih bisa diselamatkan sampai derajat tertentu dengan resusitasi cairan yang adekuat.
3. Zona Hiperemia ( daerah sebelah luar ).
Ciri :
a. Merupakan luka bakar derajat satu,
b. Harus sudah sembauh dalam waktu satu minggu.
c. Khas pada cedera terbakar atau tersengat arus listrik daripada akibat cairan panas.



Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan dalam menentukan dalammnya luka bakar:
1. Riwayat terjadinya luka bakar.
2. Penyebab luka bakar.
3. Suhu agen penyebab luka bakar.
4. Lamanya kontak dengan agen penyebab luka bakar.
5. Tebalnya kulit.

Ø Luas permukaan tubuh yang terbakar.
Metode untuk menetukan luas luka bakar:
1. Rumus Sembilan ( Rules of Nine ).
Dengan : prosentase kelipatan sembilan terhadap permukaan tubuh.
2. Metode Lund and Browder.
Mengakui bahwa prosentase luas luka bakar pada berbagai bagian anatomi, khususnya kepala dan tungkai akan berubah menurut pertumbuhan.
3. Metode telapak tangan ( Palm Method ).
Lebar telapak tangan pasien kurang lebih sebesar 1% luas permukaan tubuhnya.

C. Penatalaksanaan Luka Bakar.
Fase perawatan luka bakar:
1. Fase Resusitasi (Darurat) : dari awitan cedera hingga selesainya resusitasi cairan.
2. Fase Akut: dari dimulainya deuresis hingga hampir selesainya proses penutupan luka.
3. Fase rehabilitasi: dari penutupan luka yang besar hingga kembalinya kepada tingkat penyesuaian fisik dan psikososial yang optimal.

q Perawatan di tempat kejadian.
Prioritas pertama: mencegah agar orang yang menyelamatkan korban tidak turut mengalami luka bakar.
Prosedur emergensi yang harus dilakukan:
1. Mematikan api.
2. Mendinginkan luka bakar.
3. Melepaskan benda penghalang.
Tujuan: untuk melakukan penilaian serta mencegah terjadinya konstriksi sekunder akibat oedema.
4. Menutup luka bakar.
Tujuan:
a. Memperkecil kemungkinan kontaminasi bakteri.
b. Mengurangi nyeri dengan mengurangi mencegah aliran udara agar tidak mengenai permukaan kulit yang terbakar.
5. Memberikan irigasi pada luka bakar kimia.

v Prioritas tindakan pada fase resusitasi:
1. Pertolongan pertama.
2. Pencegahan syok.
3. Pencegahan gangguan pernafasan.
4. Deteksi dan penanganan cedera yang menyertai.
5. Penilaian luka dan perawatan pendahuluan.

Pertolongan pertama:
Prosedur ABC:
· A ( Airway = jalan nafas ), ciptakan patensi jalan nafas.
· B (Breathing= pernafasan)
Terapi segera:
a. Penciptaan saluran nafas yang lapang.
b. Pemberian oksigen 100% yang sudah dilembabkan atau oksigen masker atau nasal kanule.
Korban yang mengalami gangguan pernafasan berat atau edema saluran nafas, tindakan yang dilakukan:
- Memasang pipa endotrakeal.
- Memberi ventilasi manual.
· C ( Circulation=sirkulasi darah ).
Tindakan : monitor denyut apikal dan TD.
Akibat yang sering terjadi bila tidak dilakukan penanganan segera setelah terjadi luka bakar:
a. Takikardia.
b. Hipotensi ringan.

Pencegahan syok:
Tindakan : pemberian infus cairan dan elektrolit segera.
Ø Penatalaksanaan medis darurat
1. Stabilisasi pernafasan dan sirkulasi.
2. Perawatan dan penilaian luka bakr.
3. Pencegahan ilelus paralitik: pemasangan NGT.
4. Pemantauan pengeluaran urine dan faal ginjal: pemasangan kateter.
5. Pemberian profilaksis tetanus.
6. Mengatasi ketidaknyamanan.
7. Dukungan psikososial.
Ø Pemindahan ke unit luka bakar.
Tindakan yang dilakukan sebelum mengirim korban ke unit luka bakar:
1. Selang infus harus terpasang dengan kecepatan tetesan untuk menghasilkan haluaran urine sedikitnya 30 ml per jam.
2. Pastikan saluran nafas paten.
3. Terapi adekuat untuk redakan nyeri.
4. Sirkulasi tiap ekstrimitas yang terbatas harus adekuat.
5. Luka harus ditutup dengan balutan steril yang kering.
6. Jaga kenyamanan dan kehangatan tubuh korban.
7. Catat penilaian dan penanganan pasien.

Ø Kriteria luka bakar untuk dirujuk ke pusat luka bakar:
1. Luka bakar derajat tiga yang melebihi 5% luas permukaan tubuh pada segala usia.
2. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 10% luas permukaan tubuh pada pasien dibawah usia 10 th dan diatas usia 50 th.
3. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 20% luas permukaan tubuh pada segala kelompok uasia yang lain.
4. Luka bakar derajat dua dan tiga yang mengenai muka, tangan, kaki, genetalia, perineum serta persendian yang besar.
5. Luka bakar listrik yang mencakaup luka bakar tersambar petir.
6. Luka bakar kimia dengan ancaman gangguan fungsional atau kosmetik yang serius.
7. Cedra inhalasi dengan luka bakar.
8. Luka bakar yang melingkar pada ekstrimitas dan dada.
9. Luka bakar pada pasien yang sebelumnya sudah menderita sakit yang dapat memperumit penanganan.
10. Luka bakar dengan trauma dimana luka bakar tersebut menghadapi resiko yang terbesar.

Ø Penatalaksanaan kehilanagan cairan dan syok.
Perubahan cairan dan elektrolit pada fase resusitasi dalam perawatan luka bakar:
1. Dehidrasi menyeluruh: karena plasma mengalir keluar ( bocor) lewat pembuluh darah apile ryang rusak.
2. Berkurangnya volume darah; akibat hilangnya plasma, penurunan tekanan darah dan berkurangnya curah jantung.
3. Berkurangnya keluaran urine, terjadi karena:
a. Kehilangan cairan.
b. Penurunan aliran darah renal.
c. Retensi natrium dan air karena peningkatan aktifitas korteks adrenal.
4. Kadar kalium yang berlebiahan, karena: trauma selluler yang masif menyebabkan pelepasan ion K+ ke dalam cairan ekstraseluler.
5. Kadar natrium kurang atau defisit, karena: sejumlah besar ion Na+ hilang dalam cairan edema yang terperangkap dan mengalami eksudasi serta berpindah ke dalam sel ketika ion K+ dilepas dari dalam sel.
6. Asidosis metabolik, karena: kehilangan ion-ion bikarbonat menyertai kehilangan natrium.
7. Hemokonsentrasi ( kenaikan hematokrit), karena: komponen darah yang cair mengalir ke dalam ruang ekstravaskuler.
Penggantian cairan:
Kombinasi kategopri cairan yang digunakan:
1. Cairan koloid; Whoole blood, plasma serta plasma ekspander.
2. Kristaloid/elektrolit: larutan natrium klorida fisiologis atau lart. RL.
· Pedoman dan rumus untuk penggantian cairan pada pasien luk abakar.
1. Rumus Konsensus
Lart RL ( lart saline seimbang lainnya)= 2-4 ml x kg BB x % luas luka bakar.
Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
2. Rumus Evans.
a. Koloid: 1 ml x kg BB x % luas luka bakar.
b. Elektrolit (salin): 1 ml x kg BB x % luas luka bakar.
c. Glukosa (5% dalam air): 2000 ml untuk kehilangan insensibel.
Hari 1 : separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : Separauh dari cairan elektrolit dan koloid yang diberikan pada hari sebelumnya, seluruh penggantian cairan insensibel.
Maksimum 10.000 ml selama 24 jam. Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permuakaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.
3. Rumus Brooke Army
a. Koloid: 0,5 ml x kg BB x % luas luka bakar.
b. Elektrolit (lart RL) : 1,5 ML X kg BB x % luas luka bakar.
c. Glukosa (5% dalam air) : 2000 ml untuk kehilangan insensibel.
Hari 1 : Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh sisanya dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : Separuh dari cairan koloid, separuh elektrolit, seluruh penggantian cairan insensibel.
Luka bakar derajat dua dan tiga yang melebihi 50% luas permukaan tubuh dihitung berdasarkan 50% luas permukaan tubuh.
4. Rumus Parkland/Baxter.
Larutan Ringer Laktat : 4 ml x kg BB x % luas luka bakar.
Hari 1: Separuh diberikan dalam 8 jam pertama, separuh diberikan dalam 16 jam berikutnya.
Hari 2 : Bervariasi, ditambahkan koloid.

Larutan Salin Hipertonik.
Larutan pekat natrium klorida ( NaCl ) dan laktat dengan konsentrasi 250-300 mEq natrium per liter yang diberikan pada kecepatan yang cukup untuk mempertahankan volume keluaran urine yang diinginkan. Jangan meningkatkan kecepatan infus selama 8 jam pertama pasca luka bakar. Kadar natrium serum harus dipantau dengan ketat.
Tujuan tindakan ini: meningkatkan kadar natrium serum dan osmolalitas untuk mengurangi edema dan mencegah komplikasi paru.

Mekanisme dasar terapi penggantian cairan adalah: meningkatkan osmolalitas serum, sehingga cairan akan ditarik kembali ke dalam ruang vaskuler dari ruang interstitial.

Contoh penggantian cairan:
Pasien berbobot 70 kg dengan luas luka bakar 50%.
Rumus konsensus: 2 - 4 ml/ kg / % luas luka bakar.
Hitung: 2 x 70 x 50 = 7000 ml/24 jam.
Pemberian infus : 8 jam pertama = 3500 ml atau 437 ml/jam; berikutnya 16 jam = 3500 ml, atau 219 ml/jam.

¨ Tujuan terapi penggantian cairan.
1. Tekanan sistolik yang melebihi 100 mmHg.
2. Frekuensi nadi yang kurang dari 110x/mnt.
3. Keluaran urine sebanyak 30 - 50 ml/jam.
q PROSES KEPERAWATAN
Fase Darurat/Resusiasi.
Pengkajian:
o Tanda-tanda vital.
o Asupan dan keluaran cairan.
Keluaran urine: jumlah, berat jenis, pH, warna, kadar glukosa, aseton, protein serta hemoglobin.
ð Berat badan.
ð Riwayat pra luka bakar.
ð Riwayat alergi.
ð Riwayat imunisasi.
ð Masalah medis masa lalu.
ð Karakter luka bakar.
ð Status neurologi: kesadaran pasien, status fisiolgik, tingkat nyeri, kecemasan, pemahaman pasien tenang keadaan dan perilaku pasien.


Diagnosa keperawatan:
1. Kerusakan pertukaran gas b.d. keracunan CO, inhalasi asap dan obstruksi salran nafas atas.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema dan efek inhalasi asap, peningkatan ekspektorasi.
3. Kurangnya volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas pembuluh darah kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.
4. Penurunan suhu tubuh b.d. gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
5. Nyeri b.d. cedera jaringan serta saraf.
6. Kecemasan b.d. perbahan status kesehatan.
Perencanaan:
Tujuan :
1. Pemeliharaan saluran nafas yang paten.
2. Ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat.
3. Pencapaian keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal.
4. Pencapaian perfusi organ vital secara optimal.
5. Pemeliharaan suhu tubuh normal.
6. Rasa nyeri bisa diminimalisir.
7. Kecemasan minimal.
8. Tidak adanya komplikasi yang potensial.
Intervensi keperawatan:
1. Meningkatkan pertukaran gas dan bersihan saluran nafas.
a. Monitor frekuensi, kualitas dan kedalaman respirasi.
b. Tindakan perawatan pulmoner:
· Membalik tubuh pasien/mobilisasi.
· Dorong pasien untuk batuk efektif dan nafas dalam.
· Dorong untuk memulai inspirasi kuat yang periodik dengan spirometer.
· Pengisapan trakea untuk mengeluarkan sekret.
· Pengaturan posisi pasien dengan posisi semi fowler/fowler.
· Pemberian oksigen lembab.
· Pemakaian ventilator mekanik.
2. Memulihkan keseimbangan cairan:
a. Memantau tanda vital.
b. Memantau keluaran urine.
c. Memonitor berat badan.
d. Kolaborasi pemeberian cairan melalui infus.
e. Pemantauan kadar elektrolit serum.
3. Mempertahankan suhu tubuh:
a. Atur suhu ruangan 32,2 – 32,80 C.
b. Berikan selimut penghangat/penahan panas.
c. Upayakan untuk memperpendek waktu pemajan terhadap suhu sekitar.
4. Menetralisir nyeri.
a. Pemberian obat analgetik secara intravena.
b. Pemberian obat sedatif.
5. Meredakan kecemasan.
a. Beri dukungan psikososial.
b. Penjelasan secara sederhana tentang prosedur penanganan.
c. Optimalkan penangaan nyeri.
d. Pemberian obat antiansietas.
Kecemasan yang tinggi pada fase darurat luka bakar harus dihindari karena:
1. Kecemasan akan meningkatkan rasa nyeri fisik dan psikologis.
2. Kecemasan yang tinggi lebih lanjut akan meningkatkan stres fisiologik.
Pemantauan kemungkinan komplikasi:
Komplikasi yang potensial terjadi:
1. Gagal nafas akut.
2. Syok sirkulasi.
3. Gagal ginjal akut.
4. Sindrome kompartemen.
5. Ileus paralitik.
6. Tukak Curling.






RENPRA LUKA BAKAR
FASE RESUSITASI



q DP: Kerusakan pertukaran gas b.d. keracunan CO, inhalasi asap dan obstruksi saluran nafas atas.
Sasaran: Pemeliharaan oksigenasi jaringan yang adekuat.
Perencanaan:
1. Berikan oksigen yang dilembabkan.
Rasional: Oksigenasi yang dilembabkan akan memberikan kelembaban jaringan yang cedera, suplementasi oksigen akan meningkatkan oksigenasi alveoli.
2. Kaji bunyi nafas, frekuensi nafas, irama, dalam dan simetrisnya pernafasan.
Rasional: Memberi dasar pengkajian selanjutnya dan bukti peingkatan/penurunan pernafasan.
3. Amati hal-hal: eritema atau lepuh pada mukosa bibir dan pipi, Lubang hidung yang gosong, luka bakar pada muka, leher atau dada, suara parau, adanya jelaga dalam sputum atau jaringan trakea dalam sputm.
Rasional: bukti adanya cedera inhalasi dan resiko disfungsi pernafasan.
4. Pantau hasil px GDS.
Rasional: dasar perlunya pengguanan ventilasi mekanis.
5. Laporkan pernafasan yang berat, penurunan dalam pernafasan dan atau tanda hipoksia.
Rasional: Dasar penetapan intervensi ntuk mengatasi kesulitan pernafasan.
6. Bersiap untuk bantu dokter untuk intubasi dan eskarotomi.
Rasional: Intbasi memungkinan ventilasi mekanik dan eskarotomi memungkinan pengembangan paru optimal.
7. Pantau penggunaan alat ventilator pada pasien.
Rasional: deteksi dini penurunan status respirasi atau komplikasi pada ventilasi mekanik.

Evaluasi:
Hasil yang diharapkan:
a. Tidak ada dispnea.
b. Frekuensi respirasi antara 12 dan 20 kali/menit.
c. Paru bersih pada auskultasi.
d. Saturasi oksigen arteri > 96% dengan oksimetri nadi.
e. Kadar gas darah arteri dalam batas normal.

q DP: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d. edema, efek inhalasi asap, peningkatan ekspektorasi.
Sasaran: pemeliharaan saluran nafas yang paten dan bersihan saluran nafas adekuat.
Perencanaan:
1. Pertahankan kepatenan jalan nafas melalui pemberian posisi pasien yang tepat, pembuangan sekresi dan jalan nafas artifisial bila perlu.
Rasional: jalan nafas yang paten sangan krusial untuk fungsi respirasi.
2. Berikan oksigen yang sudah dilembabkan.
Rasional: kelembaban akan mengencerkan sekret dan mempermudah ekspektorasi.
3. Dorong pasien agar mau membalikkan tubuh, batuk dan nafas dalam. Anjurkan agar pasien menggunakan spirometri. Tindakan penghisapan jika diperlukan.
Rasional: Aktivitas ini meningkatkan mobilisasi dan pembuangan sekresi.
Evaluasi:
Hasil yang diharapkan:
a. Jalan nafas paten.
b. Sekresi respirasi minimal, tidak berwarna dan encer.
c. Frekuensi respirasi, pola dan bunyi nafas normal.

q DP : Kurang volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan lewat evaporasi dari luka bakar.
Sasaran: pemulihan keseimbangan cairan dan elektrolit yang optimal dan perfusi organ-organ vital.
Perencanaan:
1. Amati tanda-tanda vital, keluaran urine dan waspada terhadap tanda-tanda hipovolemia atau kelebihan beban cairan.
Rasional: hipovolemia merupakan resiko utama yang segera terdapat sesudah luka bakar. Resusitasi berlebihan dapat menyebabkan kelebihan beban cairan.
2. Pantau keluaran urine sedikitnya setiap jam sekali dan menimbang berat badan pasien setiap hari.
Rasional: Keluaran urine dan berat badan memberikan informasi tentang perfusi renal, kecukupan penggantian cairan dan kebutuhan serta status cairan.
3. Pertahankan pemberian infus dan mengatur tetesannya pada kecepatan yang tepat sesuai dengan program medik.
Rasional: pemberian cairan yang adekuat diperlukan untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta perfusi organ-organ vital adekuat.
4. Amati gejala defisiensi atau kelebihan kadar natrium, kalium, fosfor dan bikarbonat.
Rasional: Perubahan yang cepat pada status cairan dan elektrolit mungkin terjadi dalam periode paska luka bakar.
5. Naikkan bagian kepala tempat tidur pasien dan tinggikan ekstremitas yang terbakar.
Rasional: Meningkatkan aliran balik vena.
6. Beri tahu dokter segera bila terjadi penurunan keluaran urine, tekanan darah, CVP, tekanan arteri pulmonalis, tekanan baji kapiler pulmonalis atau peningkatan frekuensi denyut nadi.
Rasional: Karena terjadinya perpindahan cairan yang cepat pada syok luka bakar, defisit cairan harus dideteksi secara dini sehingga syok sirkulasi tidak terjadi.
Evaluasi:
Hasil yang diharapkan:
a. Kadar elektrolit serum berada dalam keadaan normal.
b. Keluaran urine berkisar antar 0,5 - 1,0 ml/kg/jam.
c. Tekanan darah lebih tinggi dari 90/60 mmHg.
d. Frekuensi jantung kurang dari 120 denyut/menit.
e. Memperlihatkan sensorium yang jernih.
f. Mengeluarkan urine yang jernih dan berwarna kuning dengan berat jenis dalam batas normal.

PERAWATAN KELUARGA

PRAKTEK PERAWATAN KELUARGA

Sebelum mempraktekkan Perawatan keluarga ada beberapa tahapan yang dilakukan, oleh peraga antara lain :

1. Laporan :

2. Alat yang digunakan

3. Cara melakukan

4. Selesai

Contoh

LAPORAN :

- Lapor kami PMR Wira / Madya no urut ……… siap melaksanakan …………… (sebutkan jenis yang dipraktekkan)

- Pembagian tugas ( Moderator, pelaku, dan korban/pasien)

1. CARA MENCUCI TANGAN :

Alat yang diperlukan

Ø Air yang mengalir dari baik dari kran, Cerek, kendi, botol atau bambu

Ø Ember kosong dan 2 baskom untuk penampungan air

Ø Sabun dan tempatnya

Ø Sikat tangan

Ø Tempat perhiasan

Ø Handuk atau serbet, dan

Ø Kain pel

Cara melakukan / Pelaksanaan

§ Sebelum melakukan mencuci tangan, Lepaskan semua perhiasan ditangan (seperti cincin, gelang dan arloji, dll)

§ Gulung lengan baju

§ Basahi tangan sampai kesiku

§ Ambil sabun siram dengan air lalu sabuni tangan sampai kesiku hingga berbusa

§ Jika selesai sabun disiram dengan air, lalu diletakkan pada tempatnya

§ Ambil sikat basahi dengan air, kemudian sikat telapak tangan kiri dan kanan, sela-sela jari, kuku, punggung tangan, pergelangan tangan, lengan sampai kesiku

§ Sikat disiram dengan air dan letakkan pada tempatnya

§ Bilas tangan sampai bersih, mulai ujung jari sampai kesiku

§ Keringkan ke dua tangan dengan handuk atau serbet.

FSelesai

2.CARA MEMAKAI CELEMEK

Alat yang digunakan

Celemek

Pelaksanaan (menggunakan celemek)

§ Cuci tangan sebelum menggunakan celemek

§ Pegang tali pengantung celemek dan masukkan melalui kepala

§ Ke dua tali pada sisi kiri dan kanan diikat pada bagian belakang, dengan ikatan yang mudah dilepas (ikatan tali kupu-kupu)

§ Perhatikan cara memegang celemek dengan tangan sesedikit mungkin

Pelaksanaan (melepas celemek)

Buka tali celemek di bagian belakang lalu lepaskan celemek melalui kepala

Cara menggantung celemek

1. Bila digantung di dalam ruangan, maka bagian luar berada di luar
2. Bila digantung di luar ruangan, maka bagian luar berada di dalam

Selesai

3. CARA MENGUKUR SUHU, MENGHITUNG NADI DAN MENGHITUNG PERNAFASAN

Pelaku cuci tangan dan memakai celemek

Alat yang dibutuhkan

1. Termometer
2. Handuk atau waslap
3. Kapas
4. Bengkok
5. Air pada kom
6. Sabun pada tempatnya

PELAKSANAN MENGUKUR SUHU

Umum

1. Sebelum mengukur suhu beritahu pasien

2. Siapkan termometer

3. Keringkan ketiak penderita dengan handuk atau waslap

4. Termometer yang telah disiapkan letakkan pangkalnya ditengah ketiak dan pasien diminta menjepitnya

5. Selama menunggu waktu mengukur suhu dapat dilakukan penghitungan denyut nadi dengan cara cari nadinya dengan tiga yaitu jari telunjuk, jari manis dan jari tengah penolong dipergelangan tangan pasien kearah ibu jari pasien diantara urat - urat

6. Setelah sepuluh sampai lima belas menit termometer dikeluarkan dibaca dan dicatat naikknya air raksa, kemudian catat di buku catatan harian

7. Jika telah selesai menghitung denyut nadi dan pernafasan tanggalkan termometer dan bersihkan lalu disimpan.

Cara Mengisi buku catatan harian

1. Pelaku PK harus dapat membuat dan mengisi catatan harian untuk membantu dokter dalam menentukan diaknosa

2. Data yang perlu dicatat adalah nama, umur dan berat badan pasien

3. Tanggal, jam, suhu, denyut nadi dan pernafasan, jenis dan banyaknya makanan, obat yang diberikan dan tindakan apa yang telah dilakukan selama pengobatan dan perawatan

4. Buang air besar apakah berupa berak cair atau ada bercak darah

5. Sedangkan buang air kecil apakah berupa kencing kuning dan berapa kali

6. Pada kolom keterangan dan perintah dokter diisikan diberi keadaan kondisi pasien

Contoh :

Nama : Bekti Umur : 17 tahun Berat Badan (BB) : 25 Kg

Tanggal dan jam	Ukuran suhu dan nadi	Makanan dan minuman	Pengobatan dan perwatan	BAB	BAK	Perintah dokter dan keterangan lain
28/10/08 07.00	38 3/100	Sepotong roti 1 gelas teh 1 gelas susu	1 x 1 tablet Naspro	1 x biasa	1 x	Badan panas dan sisakit gelisah
09.00						Kedokter mendapat resep dan disuruh istirahat
10.00
11.00		1 gela steh		1 x encer		Muntah - muntah
12.00	38 3/ 110	1 gelas teh 1 roti panggang	Diberi kompres es	1 x encer		Roti pisang dan pisang ambon (diet dokter)
12.30			1 bungkus obat
14.00					1 x	Tenggorokan merah hidung tersumbat batuk-batuk
18.00	38 1 /100	1 gelas teh 1 potong roti ½ pisang	Kompres es, minim obat resep		1 x
18.30
20.00
21.00					1 x	Tidur dan panas turun

Mengetahui Banyuwangi, 8 Januari 2009

Yang membuat laporan

Ttd ttd

Dr. Budiono Ny. Retnosarii

A. Ketiak

1. Pelaku mencuci tangan dan memamaki celemek

2. Siapkan temperatur suhu ( termometer), Air raksa harus turun ke dalam pengkalnya dengan cara :

3. Ujung termometer dipegang pada ujungnya dan mengayunkannya disentakkan pada pergelangan tangan sampai menunjukkan angka kurang 36 (awas jangan menyentuh pada benda sekitarnya)

4. Beritahu si sakit

5. Keringkan ketiak dengan handuk/waslap

6. Tempatkan pangkal termometer di tengah ketiak ( jangan menonjol ke belakang)

7. Diminta sisakit menjepit 10 – 15 menit, tangan lain membantu menekan bagian lengen yang menjepit termometer

8. Setelah 10 – 15 menit termometer di keluarkan dibaca sampai dimana naikknya air raksa dan dicatat

9. Termometer dibersihkan lalu disimpan

10. Pelaku Cuci tangan dan melepaskan celemek

11. Selesai

B. Dubur

- Pengukuran suhu tubuh di dubur dilakukan pada :

- bayi, anak, orang sakit parah

- pada keadaan tertentu misalnya ( patah tulang lengan bagian ketiak di balut

- atas petunjuk dokter

- Pelaksanaan

1. Pelaku mencuci tangan dan memamaki celemek

2. Siapkan termometer dan minyak kelapa/vaselin

3. beritahu si sakit

4. miringkan isskit, bebaskan pakaian yang menutup bokong

5. kaki yang sebelah atas ditekuk kebawah

6. Olesi pangkal termometer atau vaselin untuk memudahkan pemasukan termometer kedubur si sakit

7. hati – hati bila ada wasir

8. Pisahkan bokong si sakit agar dubur

9. Pegang termometer selama berada dalam anus 8 menit

10. Keluarkan termometer dari dubur, baca dan catat dalam buku catatan harian

11. Termometer dibersihkan lalu disimpan

12. Pelaku mencuci tangan dan melepaskan celemek

13. Selesai

C. Mulut

Dilakukan pada orang sakit bila pada ke dua tempat di atas tidak memungkinkan pemasangan termometer

Pengukuran tidak boleh dilakukan pada Orang sakit yang tidak sadar/gelisah, orang yang berpenyakit mulut, batuk, pilek atau sesak nafas, bayi/ anak yang masih kecil.

- Pelaksanaan

1. Pelaku mencuci tangan dan memamaki celemek

2. Siapkan termometer

3. Beritahu si sakit

4. Si sakit diminta untuk membuka mulut

5. Letakkan pangkal termometer di bawah lidah agak kesamping, diminta si sakit untuk menutup mulut dan bbernafas melaui hidung

6. Setelah 3 menit keluarkan termometer, baca dan catat di buku catatan harian

7. Termometer dibersihkan, lalu disimpan

8. Pelaku mencuci tangan dan melepaskan celemek

D. Cara membersihkan / menyimpan termometer

- Termometer dipegang ujung pangkalnya dan dibersihkan dengan sepotong kain/kapas yang diberi sabun dengan gerakan memutar lalu dibilas dengan air dingin

- Termometer di keringkan

- Air raksa diturunkan dengan mengayunkannya, disentakkan pada pergelangan tangan sampai menunjukkan angka kurang 36 (awas jangan menyentuh pada benda sekitarnya)

- Cuci tangan

PELAKSANAAN MENGHITUNG DENYUT NADI

Menghitung denyut nadi adalah sama penting dengan mengukur suhu, denyut nadi menjadi lebih cepat bila berada dalam ketakutan, gelisah, demam dan sesudah gerak badan

1. Cuci tangan
2. Beritahu si sakit
3. Si sakit duduk atau berbaring, lengan di kendurkan dengan ibu jari disebelah atas. Cari nadinya dengan 3 jari (telunjuk, jari manis, jari tengah) sipelaku dipergelangan tangan si sakit kearah ibu jari si sakit diantara urat-urat
4. Hitunglah denyut nadi selama ½ menit hasilnya dikalikan 2 dan dicatata dalam buku harian

PELAKSANAAN MENGHITUNG PERNAPASAN

Yang dimaksud dengan 1 kali pernafasan adalah 1 kali menarik nafas + 1 kali mengeluarkan nafas

- Dihitung segera setelah menghitung denyut nadi, jangan diberitahu si sakit akan dihitung pernapasanya dengan pergelangan tangan sisakit tetap di pegang seolah-olah masih menghitung denyut nadi

4. CARA MENGGANTI SEPRAI/PENATAAN TEMPAT TIDUR SI SAKIT

Sebelum penataan pelaku mencuci tangan dan memakai celemek

a. Perlatan yang dipergunakan / disiapkan

o Kain Sparei

o Perlak dan alas perlak

o Sarung bantal dan

o Selimut

o Semua perlatan dalam keadaan lipatan siap pakai dan selanjutnya peralatan dibalik

o Tempat tidur, Kasur dan bantal

o Keranjang / ember kosong

b. Pelaksanaan ( Bila si sakit dapat meninggalkan tempat tidur / tidak ada pasien)

UMUM

1. Bantal ditaruh diatas kursi

2. Kasur dibalikkan agar sisi bawah kasur terlihat rata dengan bagian kaki berada di bagian kepala

3. Ambil sprei yang bersih dan letakkan lipatan pertengahan sprei pada pertengahan kasur

4. Buka sprei sisi ujung seprei dan kebawah kasur

5. Dan harus diperhatikan bahwa pada bagian ujung atau kepala sisi sprei dapat diselipkan di bawah kasur dengan baik

6. Demikian pula bagian sisi bawah atau bagian kaki sisi sprei dapat diselipkan di bawah kasur dengan baik

7. Sprei di kencangkan agar tidak ada lipatan

8. Untuk menghindari agar sprei tidak kotor perlak diletakkan diatas sprei dengan pertengahannya berada ditengah kasur

9. Setelah itu letakkan alas perlak dan perlakuannya sama dengan menata perlak

10. Pada keempat sudut sprei dibuat lipatan diagonal dan selipkan pada sisi di bawah kasur, lalu dirapikan

11. Begitu pila pada sisi kiri dan kanan kasur

12. Sprei, perlak dan alas perlak sisipkan di bawah kasur secara rapi

13. Pasang sarung bantal yang bersih, kemudian kembalikan pada tempatnya semula

14. Kemudian Selimut yangbersih dipasang dengan cara pertengahan selimut diatas bagian kaki kemudian di buat lipatan agar kaki dapat digerakkan dan barulah diselipkan dibawah kasur

c. Pelaksanaan ( Bila si sakit tetap ditempat tidur / ada pasien)

1. Beri tahu si sakit kalau ada pasien (pak/bu maaf spreinya akan diganti)
2. Bantal diambil dan sarungnya dilepas kemudian letakkan diatas kursi
3. Selimut diangkat dan selanjutnya masukkan dikeranjang kotor
4. Buka sisi lipatan bagian atas atau kepala kemudian sisi bawah bagian kaki
5. Begitu pula lipatan sprei sisi kiri dan kanan tempat tidur
6. Pasien dimiringkan membelakngi penolong dengan cara kedua tangan pasien dilipat diatas dada dan kaki kanan diatas kaki kiri lalu miringkan
7. Kain sprei kotor, kain perlak dan alas perlak di gulung kearah punggung pasien
8. Sprei yang bersih dipasang dengan cara dipasang separo, lipatan atasnya digulung kearah pasien
9. Begitu pula perlak lakukan hal yang sama seperti pada sprei, gulunglah kearah punggung pasien
10. Demikian pula pada alas perlak yang bersih diletakkan diatas alas perlak dengan cara yang sama seperti memasang sprei
11. Baringkan pasien dan dimiringkan kearah penolong
12. Kain sprei yang kotor, perlak dan alas kain perlak yang kotor digulung, diambil kemudian masukkan di keranjang kotor
13. Sprei, perlak dan kain alas perlak yang bersih diratakan menutup tempat tidur
14. Setelah rapi pasien dikembalikan pada posisi semula dan diterlentangkan kembali
15. Masukkan kain sprei bagian ujung atas kepala sisi sprie diselipkan di bawah kasur dan bagian kaki sisi sprei dapat diselipkan di bawah kasur dengan baik
16. Di buat sudut diagonal pada masing-masing sudut sisi bawah kasur
17. Dan begitu pula pada sisi kiri dan kanan sprei, perlak dan kain alas perlak selipkan dibawah kasur
18. Sarung bantal dipasang dan perhatikan cara memasang sarung bantal dan letakkan dibawah kepala pasien
19. Selimut yang bersih dipasang dengan cara pertengahan selimut dipasang diatas bagian kaki dan buatlah lipatan agar kaki mudah digerakkan dan barulah selipkan selimut di bawah kasur
20. Setelah tertata rapi selimutilah pasien
21. Sebelum penataan pelaku mencuci tangan dan memakai celemek

A. Khusus

1. Beri tahu si sakit kalau ada pasien
2. Semua peralatan disediakan dalam kamar diletakkan diatas meja termasuk kerajang /ember kosong untuk barang tenun yang kotor jangan diletakkan di atas lantai)
3. Bantal/guling disingkirkan ditaruh di atas kursi
4. Kasur dbalikkan bagian kaki berada di bagian kepala
5. Ambil sprei bersih letakkan lipatan pertengahan seprei pada pertengahan kasur, buka sprei dan dapat diselipkan dengan baik (+ 25 cm di bawah kasur) barulah bagian kaki (kadan-kadang seprei kurang) ditarik dengan baik supaya tidak ada lipatan
6. Kain perlak dan kain alas perlak diletakkan diatas seprei (untuk menghindarkan seprei mudah kotor) dengan pertengahan berada dipertengahan kasur
7. Pada empat sudut seprei dibuat lipatan diagonal barulah diselipkan sisi alat tenun dibawah kasur lalu dirapikan
8. Sarung bantal dan guling bersih dipasang dan dikembalikan pada tempat semula
9. Selimut yang bersih dipasang dengan cara pertengahan selimut diletakkan di atas pertengahan tempat tidur
10. Pada bagian kaki dibuat lipatan agar kaki dapat digerakkan barulah diselipkan di bawah kasur
11. Buka celemek dan cuci tangan

- Selesai

PERAWATAN SEHARI – HARI DI RUMAH

5. Menolong Si Sakit BAB / BAK di atas tempat tidur :

Sebelum penataan pelaku mencuci tangan dan memakai celemek

Alat yang digunakan

- Pasu najis dan tutupnya

- Labu kemih/urinal untuk pria

- Botol berisi air bersih

- Kertas pembersih

- Alas pantat (perlak dan alasnya)

- Bel

- Bangku kecil untuk pasu najis

- Handuk, sabun, bedak, waslap dan

- Air untuk cuci pantat

Pelaksanaan

1. Siapkan alat-alat untuk BAB DAN BAK di samping kanan pasien sebelah tempat tidur
2. Beritahu si sakit
3. Tutup kain korden jendela
4. Selimut pada sisi kanan pasien diangkat alat alat pantat berupa perlak dan alasnya dipasang
5. Pakaian pasien dibuka atau dikebawahkan
6. Pasu najis dibuka dengan tutupya diletakkan di atas bangku dengan bagian dalam menghadap ke atas
7. Pasien diminta agar bagian kedua lututnya ditekuk dan pantatnya diangkat bila perlu dibantu
8. Pasu najis diletakkan dibawah pantat dan bila pasien pria berikan pula sebuah labu kemih di depan pasu najis
9. Jika letak pasu najis telah baik, selimut ditutup kembali dan berikan bel kepada pasien
10. Jika sudah selesai pasien disuruh membunyikan bel
11. Setelah membuang air besar dan air kecil bila pasien itu pria, maka labu kemih diangkat lebih dahulu, alat kelamin disiram dari bagian atas dan dibersihkan dengan kertas pembersih
12. Pasu najis diangkat dan ditutup sambil diamati apakah ada darah, cacing, cairan lendir berwarna, bau dll
13. Pasien dimiringakan ke kiri lalu pantat dikeringkan dengan tissue yang dibasahi dengan air dari depan kebelakang sampai bersih, dan dikeringkan dengan kertas tissue serta handuk

- Perlak dan handuk yang digunakan untuk alas pantat digulung dan disimpan ketempat yang kotor

- Pantat diberi bedak sambil ditekan-tekan

- Terakhir pakaian dirapikan kembali dan pasien dikembalikan pada posisi semula

- Dan alat – alat dikeluarkan dari kamar dan pasunajis dibersihkan

Cara membersihkan pasu najis

- Isi pasu najis atau labu kemih dibuah di lubang jamban

- Pasu najis dibersihkan dengan sabun dan sikat yang telah diberi pegangan atau sapu lidi sampai betul-betul bersih

- Lalu di jemur di bawah panas matahari dengan lubang menghadap sinar matahari

- Cara lain pasu najis bisa disiram dengan air panas yang mendidih lalu diletakkan dibawah sinar matahari

6. Cara menyikat gigi

Peralatan yang digunakan adalah

1. sikat gigi

2. pasta gigi

3. air dalam gelas

4. handuk kecil

5. sebuah bengkokan/kaleng dan disiapkan diatas baki

6. peralatan diletakkan di atas meja kecil dekap pasien

Pelaksanaan (pasien menyikat gigi sendiri)

1. beri tahu kepada pasien

2. pasang handuk kecil pada leher pasien

3. apabila pasien dapat menyikat gigi sendiri maka siapkan sikat gigi dan asta giginya dan berikan kepada pasien

4. sebelum menyikat gigi pasien diminta untuk berkumur terlebih dahulu (setelah itu di buang dibengkokan)

5. anjurkan cara menyikat gigi bagian depan gerakkan sikat gigi dari atas kebawah, kemudian untuk bagain kiri dan kanan gerakannya bagian depan kebelakang,jangan lupa menyikat bagian dalam gigi agar sisa-sisa makanan dapat terbuang

6. dianjurkan tidak menggunakan batu merah dan arang yang dihaluskan karena akan merusak email gigi

7. usahakan menyikat gigi sehabis makan dan sebelum tidur

8. setelah pasien berkumur mulutnya keringkan, lepaskan handuk kecil dan kemaslah semua peralatan

Pelaksanaan (pasien tidak dapat menyikat gigi sendiri)

1. beri tahu kepada pasien

2. kepala pasien dimirngkan

3. handuk diletakkan di bawah dagu sampai diatas dada

4. pasien diberi air untuk berkumur – kumur

5. sikatlah gigi pasien dengan gerakan dari atas kebawah untuk gigi atas dan sebaliknyadari dalam keluar untuk geraham atas dan sebaliknya dari dalam keluar untuk geraham atas dan bawah

6. mulut dikeringkan, pasien dikembalikan pada posisi semula dan selanjutnya kemasilah semua peralatan

7. Memandikan pasien ditempat tidur / menyeka

Sebelumnya cuci tangan dan memakai celemek

Peralatan yang dibutuhkan

- Sabun mandi

- 2 buah baskom dan gayung

- Ember untuk menampung air kotor

- Air dingin dalam ember

- Air hangat dalam ceret

- Tempat keranjang

- Sabuan mandi dan tempatnya,

- Bedak talk , kamper spiritus, alat pesolek, alat cukur dan sisir

- 2 waslap dan 1 handuk besar

- Pakaian pasien

Pelaksanaan

1. Sebelum memandikan pasien jendela kamar pasien ditutup

2. Tanyakan si sakit apakah mau b.ab atau b.a.k agar peralatan untuk itu disiapkan

3. Cuci tangan dan pakai celemek

4. Singkirkan guling atau bantal yang tak perlu

5. Bila si sakit mau mencuci muka/tangan sendiri berilah ia kesempatan, agar ia dapat melakukan latihan aktif

6. Tanggalkan semua pakaian si sakit dan badan ditutup dengan handuk/kain panjang. Pakian kotor di masukkan di dalam kerajang pakaian kotor

7. Handuk yang lain diletakkan dikepala

8. Dicuci muka telinga dan leher

9. Cuci bersih muka ( dengan gerakan huruf S) telinga dan leher, mula-mula dengan waslap bersabun kemudian di bilas dengan waslap lainnya (untuk muka ditanyakan dulu apakah mau mekai sabun atau tidak)

10. Angkatlah handuk dari bagian kepala, lalu keringkan muka, telinga dan leher sisakit dengan handuk tersebut

11. Handuk dipindahkan kebawah lengan sisakit yang jauh dari pelaku, lalu dengan waslap bersabun diseka dengan memakai usapan yang panjang dan setengah memijit mulai dari ibu jari-jari tangan sampai ke ketiak

12. selesai dibilas lengan dikeringkan dilakukan dengan cara yang sama pada lengan yang lain. Lalu kedu alengan diletakkan keatas kepala. Pindahkanhanduk ke samping sisakit dekat pelaku

13. Cuci dada, ketiak perut, paha/lipatan paha

14. Setelah dibilas, di keringkan, ketiak diberi bedak

15. Handuk dibentangkan di bawah bokong, diminta agar lutut ditekuk untuk membersihkan alat kelamin. Diatanya apakah sisakit mau membersihkan sendiri, jika demikian waslap bersabun diberikan kepadanya dan diganti dengan waslap bersih kemudian dikeringkan baik diberi bedak sampai di lipat paha.

16. Air mandi diganti ( Kedua waslap dibersihkan kembali)

17. Cuci bagian belakang si sakit : pundak punggung – pinggul- pantat (bokong) - paha bagian belakang - lipatan bokong

18. Dikeringkan dengan handuk kemudian bokong diberi bedak

19. Bila si sakit selalu berbaring terlentang maka perlu belakangnya dipijat

20. Dikenakan pakaian atas si sakit yang bersih

21. Air mandi diganti (edua waslap dicuci kembali)

22. Dicuci kedua tungkai sampai kaki

Handuk dibentangkan di bawah kedua tungkai dengan posisi lutut di tekuk

23. Bila dikehandaki si sakit kedua kaki dapat dimasukkan dalam baskom untuk di cuci

24. Dikeringkan dengan baik dan sela jari kaki diberi bedak. Tumit di gosok kamfer spiritus

25. Rambut disisir dengan cara handuk diletakkan dibawah kepala, kemudian kepala si sakit dimiringkan. Rambut dibagi 2 lalu disisir mulai dari ujung makin lama makin ke atas sampai pada panggal rambut

Bila rambut panjang dijalin dan ujungnya diikat demikian juga sebelahnya

Untuk wanita diberikan alat bersoleknya

26. Si sakit dirapikan dan tempat tidur dibereskan

27. Semua alat dibersihkan dan dikembalikan ketempatnya masing-masing

28. Buka celemek dan cuci tangan

29. pintu dan jendela dibuka kembali

8. Mencuci Rambut sisakit di tempat tidur (Keramas)

Sebelumnya cuci tangan dan memakai celemek

Peralatan yang diperlukan

1. Baki yang berisi : sisir, handuk, waslap, shampo/air merang, alas (handuk dan perlak)

2. Talang plastik yang dapat diganti dengan pelapah pisang/sebuah perlak yang digulung

3. Ember bersisi air hangat kuku, gayug bermulut lancip/kobokan

4. Ember kosong

5. Kain pel

6. Cadangan air panas dalam cerek dan air dingin dalam ember

7. Alat pengering rambut atau kipas

Pelaksanaan

1. Beritahu si sakit

2. Baringkan si sakit seenak mungkin denga kepala dekat sisi tempat tidur, bantal digeser

3. Alaskan perlak dan handuk di bawah kepala si sakit

4. Pasangkan talang untuk mengalirkan air yang kotor yang diarahkan ke ember yang kosong , ember tersebut diletakkan diatas kain pel

5. Telinga disumbat dengan kapas dan mata ditutup dengan waslap

6. Dada di tutup dengan handuk sampai ke leher

7. Rambut di sisir kemudian dibilas dengan air hangat

8. Rambut diberi shampo/air jeruk nipis dan kulit kepala dipijat-pijat hingga berbusa

9. Rambut dibilas sampai bersih kemudian dikeringkan dengan handuk

10. Tutup telinga dan tutup mata diangkat

11. Talang diangkat dan dimasukkan ke dalam ember

12. Kembalikan si sakit pada letak semula dengan mengangkat kepala dan alasnya. Diletakkan di atas bantal

13. Rambut dikeringkan dengan handuk sebaik mungkin, dapat dengan alat pengering rambut atau angin-anginkan sebuah kipas

14. Perlak diangkat, rambut disisir dengan sisir yang bersih

15. Handuk pengalas di angkat

16. Si sakit dirapihkan dan kamar di bereskan

17. Buka celemek dan cuci tangan

9. Pemberian Kompres dan Uap Panas

Sebelumnya cucitangan dan memakai celemek

Peralatan

1. Baskom

2. Handuk/waslap

3. Kantong es

4. Kantong air panas atau botol

Pelaksanaan

· Kompres dingin kering dengan kerbat es/kantong es

1. Kantong es ini mem[unyai sumbat dan cincin penutup diantaranya, harus dijaga agar cincin ini tidak hilang karena kantong tak akan tertutup rapat

2. Sebelum dimasukkan ke dalam kantong es, potongan es dimasukkan kedala air sebentar untuk menghilangkan sisi runcingnya yang dapat melindungi kantong es

3. Kantong es diisi setengahnya saja, sebelum ditutup udara dikeluarkan terlebih dahulu dengancara melipat bagian yang kosong kemudian ditutup

4. Periksa bocor atau tidak,es dalam kantong diratakan kemudian dikeringkan

5. Dibungkus dengan kain/handuk kecil. Lalu diletakkan pada tempat yang akan dikompres biasanya didahi

6. Setelah beberapa waktu diperiksa, bila es sudah cair diganti dengan yang baru

· Kompres dingin basah

1. Gunakan baskom yang bersi air dingin atau dapat juga diberi es

Handuk kecil/waslap/kain-kainan yang mudah mengisap air dimasukkan ke dalam air

2. Peras sedikit sehingga air tidak terlalu menetes

3. Letakkan pada tempat yang akan dikompres misalnya dahi

4. Bila anak yang panas sekali, perlu dikompres juga pada ketiak dan lipatan paha,

dapat juga digunakan alkohol, dibasahi didaerah dahi, ketiak dan lipatan paha

· Kompres Panas

· Kompres panas kering dengan kantong paas (dari karet atau botol bertutup rapat)

1. Kantong diletakkan mendatar diatas sebuah meja dengan mulutnya menghadap ke atas

2. Kantong atau botol tertutup tersebut diisi air panas ½ sampai 2/3 bagian(bukan yang mendidih karena dapat merusak kantong)

3. Keluarkan udara dengan cara mengusap kantong sampai ke sisi leher, tekuk lehernya, kemudian ditutup rapat, Bila memakai botol tidak perlu mengeluarkan udara

4. Periksa bocor atau tidak dengan membalikkan kantong kebawah.

5. kantong /botol dikeringkan dan dbungkus dengan kain pembungkus/sarung/handuk. Bila dengan botol maka tutupnya harus baik. Lalu diletakkan pada`bagian yang dikompres

6. Bila air sudah dingin diganti

· Kompres panas basah dengan kantong kain yang lubangnya ditengah dan kedua sisinya mepunyai sebuah terowongan

1. melalui terowongan tersebut dimasukkan sepotong kayu atau bambu

2. Dalam Kantong ini dimasukkan sepotong kain/waslap

3. Semuanya diletakkan dalam baskom, lalu dituangkan air mendidih diatasnya

4. Dengan memegang pada kedua kayu, kantong kain ini diangkat dan diperas dengan memutar kedua kayu yagstu kekiri yang lainnya kekanan

5. Waslap/kain tersebut dikeluarkan dan dianginkan sebentar sebelum diletakkan pada tempat yang akan dikompres

6. Supaya kompres tidak cepat dingin, ditutup dengan sehelai plastik atau daun pisang dan dibalut dengan handuk atau pembalut yang tersedia

7. Bila kompres telah dingin diulang lagi seperti semula

· Uap Panas

Sebelunya cuci tangan dan memakai celemek

Peralatan

1 Teko

2 Cream/vaselin

3 Handuk

4 Pengalas

Pelaksanaan

1 Teko terbuka yang berisi air mendidih dengan pengalas diletakkan di atas meja

2 Muka si sakit diberi cream atau vaselin, terutama sekitar mulut

3 Kepala si sakit ditutup dengan handuk harus sampai mengelilingi tepi teko sehingga tidak banyak uap panas yang lolos

4 Si sakit duduk menunduk dengan mulut dibuka dan menghadap teko yang dibuka tersebut, gar uap panas masuk dalam mulut

5 Jarak teko dengan mulut kira-kira 15 cm, ini dilakukan selama 15 menit

10. Memberi makan, minum dan minum obat

Sebelumnya cuci tangan dan memakai celemek

ü Sebelumnya dipersiapkan dahulu menu makanan untuk si sakit

ü Ditanyakan apakah si sakit ingin BAB atau BAK

ü Makanan telah disiapkan diatas baki dan diletakkan diatas meja

ü Panas makanan dirasakan dengan perantaraan pergelangan tangan sebelah dalam

· Cara memberikan makanan tergantung keadaan si sakit

1. Bila si sakit dapat duduk dan makan sendiri

2. Si sakit didudukkan

3. Makanan di atas baki disiapkan dimeja kecil yang diberi alas, meja kecil ini ditempatkan di depan perut si sakit

4. Disediakan juga serbet dan bel, agar si sakit dapat memberitahu bila makanannya sudah selesai atau bila makanan ingin ditambah

· Bila si sakit dapat makan sendiri tetapi tidak boleh duduk

1. Si sakit dimiringkan, sebaiknya kesebalh kiri, supaya dapat makan dengan tangan kanannya

2. Serbet diletakkan di bawah dagu si sakit

3. Makanan diletakkan di dekat si sakit

4. Untuk minum disediakan sedotan

5. Disediakan bel

· Bila si sakit perlu disuap

1. Si sakit ditidurkan seenak mungkin

2. Serbet dipasang di atas dada bawah dagu sisakit

3. Tanyakan apakah mau minum dahulu atau tidak

4. Pelaku duduk di sebelah kanan si sakit untuk menyuap

5. Waktu memberi minum, kepala si sakit diangkat dengan tangan kiri dan tangan pelaku memegang gelas dapat dengan sedotan

6. Selesai makan alat makan dibereskan

7. Buka celemek dan cuci tangan

11. Memberi Minum obat

1. Cuci tangan dan memakai celemek

2. Beritahu pasien bahwa waktunya minum obat

3. Baca etiket pada botol dengan teliti (nama dan aturan pakai)

4. Untuk obat cair

a. Bila tertulis : kocok dahulu, maka dokocok sampai larut betul

b. Buka sumbat botol dan letakkan sumbat di atas meja

c. Tuangkan obat cair dengan pegangan botol dimana telapak tangan pada bagian etiket, agar etiket tidak kotor, sehingga selalu dapat dibaca dengan jelas peraturan yang tertra diatasnya

d. Gunakan takaran yang tepat misalnya : 1 sendok makan penuh

e. Baca etiket sekali lagi

f. Botol ditutup rapat dan dikembalikan pada tempatnya

g. Berikan obat krpada sisakit

5. Untuk obat minum tetesan

Disediakan sendok atau canting kecil, menetekannya sambil menghitung dengan suara nyaring agar ingat berapa yang telah diteteskan

6. Untuk pil/tablet atau kapsul

Gunakan sendok untuk memberikannya

7. Untuk puyer yang kerap kali pahit

Terutama untuk bayi/nak dapat dicampur dengan air gula atau teh manis

a. Bila anak mendapat pil/tablet, haluskan terlebih dahulu kemudian campur dengan air gula atau teh manis aduk dengan sendok kecil supaya merata

b. Tunggu selama si sakit sedang minum obat, supaya kita pasti bahea obat sudah ditelan

c. Simpan obat pada tempat yang aman dan tak mudah dicapai anak-anak

d. Segera catat dalam dalam kuku catatan harian setelh obat diberikan yaitu, macam obat dan banyaknya obat yang diberikan

12. Mobilisasi Pasien

Pelaksanaan

Meminggirkan dan menengahkan si sakit

1. Cuci tangan dan memakai celemek

2. Beritahu si sakit dan diminta si sakit menyilangkan kedua lengannya di dada

3. Pelaku berdiri disisi kanan di sakit

4. Masukkan tangan kiri dengan telapak tangan menghadap ke atas dibawah bantal dan pundak sisakit, sedangkan tangan kanan di bawah punggung .... hitung ....... pindahkan ke pinggir/ketengah (maksudnya menghitung adalah si sakit awas dan mungkin dapat membantu)

5. Masukkan tangan kiri dibawah punggung, tangan kanan di bawah pinggul .... hitung pindahkan kepinggir tengah

6. Masukkan tangan kiri di bawah lipatan lutut tangan kanan dibawah betis ....... hitung ..... pindahkan kepinggir/tengah

7. Atur agar poisi si sakit menyenangkan

8. Buka celemek dan cuci tangan

Memiringkan si sakit

1. Cuci tangan dan memakai celemek

2. Beritahu si sakit

3. Untuk memiringkan si sakit ke sisi kiri pelaku berdiri di sisi kanan si sakit

4. Kedua tangan si sakit diletakkan bersilang di atas perut, kaki kanan diletakkan diatas kai kiri

5. Masukkan tangan kiri dibawah bahu, smpai memegang bahu yang lain, tangan yang laian dimasukkan dibawah bokong ....... hitung.....sedikit diangkat dan si sakit dimiringkan

6. Atur dengan baik posisi si sakit dpat diberi bantal guling diantara kakinya bagia punggung di topang juga dengan bantal

7. Rapihkan tempat tidur

8. Buka celemek dan cuci tangan

Menolong si sakit duduk dan tidur kembali

1. Cuci tangan dan memakai celemek

2. Beritahu sisakit

3. Pelaku berdiri di sisi kanan si sakit dengan kaki kiri kedepan

4. Masukkan tangan kanan pelaku melalui ketiak kanan si sakit sampai ketulang belikat, sedangkan tangan kiri di bawah kuduk si sakit

5. Tangan sisakit memegang bahu kanan pelaku sedangkan tangan kiri si sakit bertopang pada sisi tempat tidur

6. ....... hitung .... angkat badan si sakit, kemudian dudukkan

7. Punggung si sakit dapat ditopang dengan bantal dibawah lutut di masukkan bantal guling dengan tujuan agar ia tidak merosot ke bawah

8. Jika si sakit ingin duduk dipinggir tempat tidur, maka digunakan sebuah kursi untuk menopang kakinya

9. Untuk menidurkan si sakit kembali sama dengan cara mendudukkannya

10. Rapikan tempat tidur

11. Buka celemek dan cuci tangan

Memindahkan si sakit

Apabila si sakit orang dewasa dan kondisi badan gemuk maka lakukan dengan 3 orang

1. Ketiga pelaku berdiri disisi kanan si sakit dengan posisi kai kanan agak maju kedepan
2. Lalu yang tertinggi berada pada bagian kepala dan bertugas mengangkat bagian atas. Tangan kiri diletakkan di bawah bahu, sedangkan tangan kanan di bawah pinggang
3. Pelaku yang kedua (menurut ukuran tinggi badan bertugas mengangkat bagian tengah badan si sakit)